NMBT Group. Новые медико-биологические технологии.


Индивидуальный подбор анестезирующих препаратов с вероятностной оценкой прогноза лечения в стоматологии


1. Введение
2. Методические принципы проведения исследований
3. Получение и анализ результатов исследований
4. Литература


1. Введение

При проведении амбулаторного стоматологического приема в 80% случаев возникает необходимость применения местно-анестезирующих препаратов, при этом клиницисты указывают на высокую вероятность возникновения соматических осложнений, которые могут привести к развитию патологического процесса в организме человека. С целью исключения подобных осложнений и получения более полной оценки психофизиологического состояния пациентов перед стоматологическим вмешательством и во время проведения лечения используется диагностический комплекс (ДК) "Лира-100" [1,4,5,6,7].

ДК "Лира-100" позволяет решить несколько задач:
- определить соматический, психологический и эмоциональный статус пациента до и после стоматологического приема;
- выбрать тактику ведения стоматологического приема; - определить возможность премедикации и оценить ее эффект;
- определить с высокой степенью вероятности реакцию организма на анестезию, провести индивидуальный выбор местно-анестезирующего препарата.


Для индивидуального подбора местно-анестезирующих препаратов используется диагностика функционального состояния синокаротидной зоны и оценка состояния периферической микроциркуляции и обменных процессов с одновременным определением психофизиологического состояния организма пациента. В синокаротидную зону входит каротидный клубочек (каротидное тельце), который содержит хеморецепторы, чувствительные к изменению газового состава крови и к действию лекарственных (химических) веществ [2,3,8,9].

При попадании в кровь лекарственных (химических) веществ, изменяющих ее параметры, каротидные клубочки оказывают мощное рефлекторное влияние на ряд важнейших функций организма. Это позволяет с большой долей вероятности оценить действие химического фактора по уровню рассогласованности симметричных областей центральной нервной системы, т.е. определить способность к компенсации или декомпенсацию. Выявленное функциональное рассогласование симметричных зон указывает на наличие патологии в организме или на вредность действующего химического фактора в момент измерения (см. методическое руководство по работе с ДК "Лира-100" - "Оперативный анализ психофизиологического состояния организма человека", 2006, 41 с).

Для получения информации о состоянии основных физиологических систем организма (психофизиологического статуса) на действие анестезирующего вещества используются определенные опытным путем зоны диагностики (рис.1).

2. Методические принципы проведения исследований

Первая часть исследований сводится к оценке психофизиологического состояния пациента, которое складывается из нескольких параметров: индекса состояния организма (ИСО), получаемого на основе данных по функциональному состоянию крови (Q) и ВНС (W), текущей эмоциональной устойчивости (R), индекса психофизиологического состояния (J) и интегративного индекса психофизиологического теста (ST ).

Вторая часть исследований сводится к определению показателя вероятности осложнений (ПВО) на введение местно-анестезирующего препарата на основе данных расчета интегративного индекса анестезиологической пробы (SA) и полученного в первой части исследований интегративного индекса психофизиологического теста (ST ).

Все измерения последовательно проводятся в одних и тех же точках (рис.1).


Рис.1. Рекомендуемые зоны диагностики при подборе местно-анестезирующих препаратов:
Х1 и Х2 -оценка действия анестезирующего препарата на кровь;
Х3 и Х4 - оценка реакции вегетативной нервной системы;
Х5 и Х6 - оценка состояния периферической микроциркуляции и
обменных процессов.

Технология применения ДК "Лира-100" сводится к следующему. Пациенту делают три измерения: первое - базовое и два контрольных, поочередно, после проведения соответствующих тестов. Если по результатам исследований премедикация данным анестетиком допустима, то после использования премедикации пациенту предлагают дополнительное тестирование, т.е. проводят четвертое измерение для контроля состояния после премедикации (в дальнейшем можно оценить состояние после стоматологического вмешательства).



Рис.2. Места нанесения микродозы местно-анестезирующего препарата

Два обязательных контрольных теста:
Первый тест - искусственная гипоксия (прием "лодочка");
Второй тест - нанесение микродозы анестетика (около 0,5 мл) на красную кайму
губ слева и справа, ближе к их уголкам [8,9] (рис. 2).


Искусственная гипоксия достигается специальным приемом, используемым при лечении гипервентиляции: пациенту предлагается сложить ладони "лодочкой" и дышать, прикрыв ими рот и нос в течение 2 мин.

Для выполнения второго теста на красной кайме наружной поверхности нижней губы, ближе к уголкам рта, наносится в симметричных точках по одной капле планируемого для обезболивания анестетика. Предварительно пациенту предлагается смочить наружную поверхность губ слюной (рис.2).

Первые два измерения (базовое и искусственная гипоксия) проводятся сразу же после выполнения теста, третье - через 1мин после нанесения анестетика. Временной интервал между всеми пробами должен составлять не более 5 мин.

Полученные данные о психофизиологическом состоянии пациента позволяют также судить об индивидуальной реакции организма на факт посещения стоматологической клиники, а также о действии фармакологических препаратов и анестетиков, используемых на приеме у стоматолога.

3. Получение и анализ результатов исследований

3.1. После подключения к компьютеру, включения и калибровки прибора "Лира-100", запускается программное обеспечение (ПО) "Лира-100", на вкладке "Архив" выбирается или регистрируется тестируемый, на вкладке "Настройки" выбирается опция "Загрузка параметров для заключения из примечания к измерению", а также устанавливаются заключение по умолчанию из файла st-anes1.zak и первый дополнительный файл заключения из файла st-anes2.zak, на вкладке "Измерение" устанавливается картинка из файла anest.jpg, загружаются точки из файла st-anest.pt, эти настройки запоминаются при последующем запуске ПО (см. Паспорт - руководство по эксплуатации ДК "Лира-100").

3.2. Пациента усаживают в кресло. Поверхность губ очищают (в т.ч. от губной помады). Далее пациенту предлагают расслабиться, успокоиться. В кабинете обеспечивают тишину и ограничивают круг присутствующих лиц. Измерения проводятся индуктивным датчиком Д1 (рис.3), позволяющим измерять индексы БЭМР более глубоких слоев тканей.

Перед началом измерений поверхность датчика предварительно тщательно обрабатывают для дезинфекции. Датчик плотно прикладывают строго параллельно поверхности кожи, но без нажима, чтобы не нарушить микроциркуляцию в зоне исследуемой точки (см. Паспорт - руководство по эксплуатации ДК "Лира-100").

3.3. Датчиком Д1 (рис.3), подключенным к прибору "Лира-100" проводятся измерения исходных значений индексов БЭМР в заданных контрольных точках (рис.1, рис.4). По окончании измерения данные сохраняются как исходные (базовые), с соответствующей пометкой в примечании (например, "базовое измерение").



Рис.3. Датчики ДК "Лира-100".

3.4. После этого проводят первый тест - искусственная гипоксия (см. п.2), по окончании теста проводятся измерения значений индексов БЭМР в заданных контрольных точках (рис.1, рис.4). По окончании измерения данные сохраняются, с соответствующей пометкой в примечании (например, "измерение после гипоксии").

3.5. Далее назначается базовым измерением (кнопка "Назначить базовое изм." ПО "Лира-100") предыдущее измерение, сохраненное как базовое (см. п.3.3), генерируется заключение (кнопка "Заключение" ПО "Лира-100") (рис.4) и проводится его анализ. В тексте заключения выделяется фрагмент, содержащий следующие данные: "Параметр40=N.N" (в примере на рис.4 это "Параметр40=1170.000"), с помощью нажатия правой кнопки мыши и выбора пункта меню "Копировать" выбранный фрагмент копируется в буфер обмена для последующего сохранения в примечании к измерению после анестезирующего препарата.

Рис.4. Пример генерации заключения после первого теста (гипоксия).

3.6. Затем проводится второй тест - нанесение микродозы анестетика (см. п.2), через 1 минуту после нанесения микродозы проводятся измерения значений индексов БЭМР в заданных контрольных точках (рис.1, рис.4). По окончании измерения данные сохраняются, с занесением в примечание к измерению информации из буфера обмена (см. п.3.5) с помощью нажатия правой кнопки мыши и выбора пункта меню "Вставить", а также с соответствующей пометкой в примечании (например, "измерение после анестетика"). Будьте внимательны при переносе данных из сгенерированного заключения (п.3.5) в примечание, поскольку значение параметра будет влиять на последующее заключение, в примечание параметр можно ввести вручную соблюдая формат "Параметр40=N.N".

3.7. Для получения заключения, содержащего данные об интегративном индексе анестезиологической пробы (SA) и показателе вероятности осложнений (ПВО), необходимо повторно загрузить сохраненное после второго теста измерение, затем в качестве базового измерения назначить измерение, сохраненное после первого теста, сгенерировать заключение (кнопка "Заключение" ПО "Лира-100"), данное заключение не содержит данных об SA и ПВО и сгенерировано на основе файла заключения для психофизиологического теста, поэтому оно не принимается во внимание, для генерации нужного заключения в окне "Заключение" нажмите кнопку "Доп. закл" (рис.5).

3.8. В каждом заключении содержатся данные о функциональном состоянии крови (Q) и ВНС (W), индексе состояния организма ИСО, значение которого может соответствовать трем состояниям:

Рис.5. Пример генерации заключения после второго теста (анестетик).

ИСО менее 0,6 - "на момент измерения наблюдается преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы";

ИСО от 0,6 до 0,9 - "на момент измерения вегетативная нервная система уравновешена";

ИСО более 0,9 - "на момент измерения наблюдается преобладание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы".

Также содержатся данные об индексе текущей эмоциональной устойчивости R, значение которого может соответствовать трем состояниям:

R больше 60 - "на момент измерения наблюдается торможение ЦНС и снижение реактивности (утомление, последствие стресс-фактора или действие психотропного лекарственного средства)";

R от -60 до + 60 - "текущая эмоциональная устойчивость в норме";

R меньше -60 - "наблюдается повышенное эмоциональное напряжение, увеличение реактивности при возбуждении ЦНС".

Кроме того, содержатся данные об индексе психофизиологического состояния J, значение которого может соответствовать двум состояниям:

J от -20 до +30 - "психофизиологическое состояние находится в состоянии компенсации";

J меньше -20 или больше +30 - "психофизиологическое состояние находится в состоянии субкомпенсации".

Одними из основных показателей являются интегративный индекс состояния организма на психофизиологический тест ST и анестезиологическую пробу SA, а также показатель вероятности осложнений ПВО. Значения этих показателей содержатся в соответствующих заключениях. Кроме того в заключениях содержатся данные об асимметрии и ее изменении в зонах парных информационных точек крови, ВНС и периферии (рис.1, рис.6).

Если значение индекса состояния организма на психофизиологический тест ST находится в диапазоне от 1,1 до 1,6, то рекомендуется проведение премедикации, в противном случае премедикация не требуется.

3.9. Пример полного текста заключения на анестезиологическую пробу (рис.6):


Заключение для тестируемого: Иванов Иван Иванович, год рожд. - 1972
Получено 17.02.2006 в 16:30:32
Базовое измерение: №65 от 15.02.2006

***
1.На момент измерения наблюдается преобладание симпатического тонуса ВНС
(ИСО=0.266 <0,6).
***
2.Наблюдается повышенное эмоциональное напряжение, увеличение реактивности
при возбуждении ЦНС (R=-65.923 <-60).
***
3.Психофизиологическое состояние в норме (компенсировано) (-20< J=10.000 <30).
***
ИНТЕГРАТИВНЫЙ ИНДЕКС СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА
НА ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ (ГИПОКСИЯ) ТЕСТ
ПО ДАННЫМ ПРЕДЫДУЩЕГО ИЗМЕРЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ ST=1.170
***
ИНТЕГРАТИВНЫЙ ИНДЕКС СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА
НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКУЮ ПРОБУ СОСТАВЛЯЕТ SA=0.531
***
ТРЕБУЕТСЯ ВЫПОЛНИТЬ ПРЕМЕДИКАЦИЮ (1,1<ST=1.170 <1,6).
***
ПОКАЗАТЕЛЬ ВЕРОЯТНОСТИ ОСЛОЖНЕНИЙ (ПВО) НА ПРИМЕНЕНИЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩЕГО ПРЕПАРАТА СОСТАВЛЯЕТ ПВО=0.064
ВЕРОЯТНОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ МИНИМАЛЬНА (ПВО=0.064 <0,1).
* * *
Компенсаторные (адаптивные) функции крови нарушены (Q=53.121 <60).
Компенсаторные (адаптивные) функции ВНС сохранены (W=0.000 <60).
-----
Анализ асимметрии:
* * *
ПО КРОВИ (зона точек 1,2)
1.Функциональная асимметрия (до воздействия) составила 8.429 % (менее 30%).
2.Адаптивная асимметрия (после воздействия) составила 21.337 % (менее 30%).
3.После воздействия асимметрия увеличилась с 8.429 % до 21.337 %, изменение составило 60.497 % (более 30%), усиление метаболического напряжения кислорода,
сопровождающееся накоплением углекислого газа, компенсаторное повышение объемной скорости кровотока.
* * *
ПО ВНС (зона точек 3,4)
1.Функциональная асимметрия (до воздействия) составила 8.947 % (менее 30%).
2.Адаптивная асимметрия (после воздействия) составила 11.723 % (менее 30%).
3.После воздействия асимметрия увеличилась с 8.947 % до 11.723 %, изменение составило 23.686 % (менее 30%), наблюдается повышение компенсаторных функций организма, улучшение работы функциональных систем.
* * *
ПО ПЕРИФЕРИИ (зона точек 5,6)
1.Функциональная асимметрия (до воздействия) составила 7.474 % (менее 30%).
2.Асимметрия после воздействия составила 77.025 % (более 30%).
3.После воздействия асимметрия увеличилась с 7.474 % до 77.025 %, изменение составило 90.296 % (более 30%), микроциркуляция и обменные процессы снижены. Уменьшение периферического кровотока.
* * *
Контроль результатов
Базовые значения в точках:
Т1=3.835 , Т2=4.188 , Т3=4.071 , Т4=4.471 , Т5=4.094 , Т6=3.788 .
Текущие значения в точках:
Т1=2.776 , Т2=3.529 , Т3=3.012 , Т4=3.412 , Т5=3.482 , Т6=0.800 .
Q=53.121 , W=0.000 , ИСО=0.266 , R=-65.923 , J=10.000 , ST=1.170 , SA=0.531 , ПВО=0.064 .


Рис.6. Пример полного текста заключения на анестезиологическую пробу.

Краткий комментарий к примеру на рис.6: применение данного анестезирующего препарата не вызывает каких-либо критических изменений компенсаторных функций, вероятность осложнений минимальна (ПВО=0.064<0,1), однако, действие препарата может быть ослаблено в следствии имеющихся нарушений в состоянии крови (Q=53.121<60), поэтому необходимо выполнить премедикацию (1,1<ST=1.170 <1,6).

Если значение показателя вероятности осложнений ПВО менее 0,1 то вероятность осложнений на тестируемый анестезирующий препарат минимальна, при значении ПВО в диапазоне от 0,1 до 0,5 существует значительная вероятность осложнений, если значение ПВО более 0,5 то применение препарата опасно для пациента.

В соответствии с данными заключений, в которых указано на возможность использования премедикации, разработаны рекомендации, облегчающие врачам тактику ведения пациента:
- при повышенном напряжении углекислого газа в крови и гипоксии тканей (отклонение от нормы параметра Q) в качестве средства для премедикации можно использовать реланиум, обладающий антигипоксическим эффектом; а для местной анестезии - препараты с низким содержанием вазоконстриктора (1:200 000) или без него, а также местный анестетик с содержанием в нем адреналина 1:200000 или 1:300000;
- при умеренной гипоксии рекомендуется использование местного анестетика без вазоконстриктора, желательно использовать премедикацию препаратами с антигипоксическим эффектом (диазепам, его аналоги - седуксен, реланиум, валиум и т.д.);
- при значительной выраженности гипоксии не рекомендуется проводить стоматологический прием, требуется консультация специалистов общего профиля: терапевта, кардиолога и др.;
- если значение индекса ИСО указывает на преобладание симпатического тонуса ВНС и индекс психофизиологического состояния J находится в диапазоне субкомпенсации, то пациентам можно назначить препараты группы бензодиазепина и спазмолитики;
- если значение индекса ИСО указывает на преобладание парасимпатического тонуса ВНС и индекс психофизиологического состояния J находится в диапазоне субкомпенсации, то пациентам можно назначить М-холинолитик (атропин сульфат, метацин сульфат);
- если значение индекса текущей эмоциональной устойчивости R указывает на повышенное эмоциональное напряжение, то пациентам назначаются препараты с анксиолитическим действием (седуксен, реланиум, валиум, диазепам);

Примечание: После назначения премедикации проводятся обязательные контрольные исследования, включая измерения АД, ЧСС, а также проводится клиническая оценка состояния пациента.



ЛИТЕРАТУРА

1. Егоров П. М. Местное обезболивание в стоматологии / П. М. Егоров.- М.: Медицина,1985.-160 с.
2. Жолудев С. Е. Профилактика психогенных реакций в клинике ортопедической стоматологии / С. Е. Жолудев, Н. А. Новикова, М. Ю. Ганаев. // Там же, 1998.- С. 176-177.
3. Жолудев С. Е. Способы решения проблемы непереносимости зубных протезов из акриловых пластмасс / С. Е. Жолудев, В П. Олешко, В. И. Баньков // Урал. стоматол. журнал.- 2001.-№ 2.- С.33-39.
4. Закризевска Д. Вопросы перекрестного инфицирования при проведении анестезии / Д. Закревска // Клиническая стоматология.- 2000.-№ 2.- С. 39-41.
5. Зорян Е В. Обоснование применения мепивакаина у пациентов с факторами риска / Е. В. Зорян, С. А. Рабинович, Я. И. Леонова // Клиническая стоматология .- 2001.- № 1.-С.22-27.
6. Зорян У. И. Местные анестетики в практике стоматолога / У. И. Зорян, Е Н. Анисимова // Медико-фармацевт. вестн.-1996.- № 11-12.- С. 7,8.
7. Иванов С. Ю. Клинико-функциональное обоснование премедикации при стоматологических вмешательствах: Метод. пособие для врачей- интернов, ординаторов, хирургов-стоматологов / С. Ю. Иванов, А. Ф. Бизяев, А. М. Панин. - М.: Медицина,1997.-45с.
8. Ожильви К. Экстренная помощь в медицинской практике / К. Ожельви. - М.:
Медицина, 1987.- 672 с.
9. Олешко В. П. Применение диагностического комплекса "СЭДК" для определения индивидуальной толерантности конструкционных материалов / В. П. Олешко, С. Е. Жолудев, В И. Баньков // Панорама ортопедической стоматологии.- 2000.-№1.-С.23-27.