NMBT Group. Новые медико-биологические технологии.


Оценка податливости слизистой ротовой полости и ее функционального состояния,
тестирование подвижности зубов


1. Значение податливости слизистой ротовой полости в съёмном протезировании

2. Известные эмпирические данные податливости слизистой ротовой полости

3. Методические принципы исследования состояния слизистой ротовой полости

4. Измерение подвижности зубов



1. Значение податливости слизистой ротовой полости в съёмном протезировании

Податливость слизистой ротовой полости - это ее пассивная вертикальная подвижность, возникающая за счёт колебаний толщины, происходящих в результате изменения просвета кровеносных и лимфатических сосудов при надавливании на слизистую.

Несмотря на ряд достоинств, полные съёмные пластиночные протезы имеют и недостатки, в основном обусловленные тем, что базис протеза опирается на ткани, которые физиологически не несут прямых жевательных функций. Давление, передающееся на слизистую, распределяется неравномерно вследствие различной её податливости. Вследствие этого часто возникают патологические изменения тканей протезного ложа, развивается атрофия костной ткани альвеолярных отростков, ведущая к падению функциональной ценности протеза.

Актуальность вопроса состоит в том, что необходимо получить такой протез, который мог бы равномерно распределить жевательное давление по протезному ложу, тем самым препятствуя развитию атрофии альвеолярных отростков в связи с избыточным давлением. Замедление же снижения высоты альвеолярных отростков и изменения их конфигурации, в свою очередь, позволит продлить срок эффективного пользования съёмными пластиночными протезами.

Идеальной конструкцией съёмного протеза следует считать такую, при которой жевательное давление через базис протеза равномерно передаётся на ткани протезного ложа. Достичь этого эффекта в связи с неодинаковой податливостью слизистой оболочки тканей протезного ложа очень трудно. Равномерная нагрузка на слизистую оболочку возможна только в том случае, если первоначально базис протеза будет сдавливать слизистую оболочку в участках наиболее податливых тканей, затем - в менее податливых участках и в самый последний момент - в участках почти неподатливых тканей протезного ложа. Протез, полученный с учётом этого принципа, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушку, альвеолярный отросток при этом не нагружается. Под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются, протез несколько оседает и передаёт давление уже не только на буферные зоны, но и на альвеолярный отросток. Таким образом, последний разгружается, чем и предупреждается его атрофия.

Протез, полученный таким способом, обеспечивает наиболее целесообразный принцип протезирования - принцип дифференцированного давления на протезное ложе.

При протезах, изготовленных без учёта податливости слизистой, цвет слизистой оболочки протезного ложа изменяется в 86.2% случаев, а при протезах, сконструированных с учётом податливости, - в 21,2% случаев. Таким образом, существует реальная связь между степенью податливости слизистой оболочки и воспалительными процессами, обусловленными её перегрузкой при неравномерном распределении жевательного давления базисом.

Разгрузку малоподатливых участков слизистой оболочки протезного ложа следует осуществлять именно в процессе получения оттиска. Такая разгрузка существенно отличается от полной изоляции, которую осуществляют общепринятым способом в области нёбного валика или в некоторых других участках протезного ложа. Преимущества разгрузки участков слизистой оболочки по сравнению с полным разобщением (изоляцией) заключается в том, что контакт базиса протеза с разгруженными участками слизистой оболочки сохраняется, хотя и ослаблен. Разгрузкой предотвращается лишь нежелательное повышение давления на эти участки протезного ложа, которое может возникнуть во время разжёвывания пищи. Изоляция, или неполное прилегание протеза к отдельным участкам протезного ложа, отрицательно сказывается на его устойчивости, а в ряде случаев может создавать эффект присасывающей камеры и способствовать возникновению гиперплазии слизистой оболочки.

Использование диагностического комплекса (ДК) "Лира-100" для определения податливости слизистой оболочки позволяет решить следующие задачи:

1. Выявляя зоны с наименьшей податливостью, изолировать их для получения дифференцированных оттисков.

2. Объективно определять тип слизистой по классификации Супли.

3. В зависимости от податливости слизистой использовать различные методики получения оттисков (разгружающие или

компрессионные).

4. В зависимости от податливости слизистой использовать оттискные материалы с различной вязкостью.

5. Выявлять изменения податливости после длительного воздействия протезов на ткани протезного ложа.

6. Учитывая истинную податливость слизистой в области дистального клапана протеза, можно рассчитывать

индивидуальную глубину гравировочной канавки на гипсовой модели и её медиальное смещение.

7. Зная точные границы податливости, можно конкретно определять границы безнёбного полного съёмного протеза.


2. Известные эмпирические данные податливости слизистой ротовой полости

2.1. В зоне альвеолярного гребня и срединного шва податливость слизистой оболочки полости рта к давлению в среднем - 0,8 мм; в зоне перехода альвеолярного гребня в нёбный свод - 1,2 мм и больше. Эти данные имеют практическое значение при протезировании лишённой зубов верхней челюсти полными съёмными протезами.

Линия наибольшей податливости начинается за альвеолярным бугром и идет по нёбному своду в зоне перехода до поперечных складок твёрдого нёба, огибает их и продолжается на противоположной стороне твёрдого нёба, где проходит аналогичным образом, заканчиваясь за альвеолярным бугром верхней челюсти с другой стороны (рис.1).

Величины податливости в различных зонах:
зона альвеолярного гребня 0,6 - 0,9 мм;
зона резцового сосочка 0,7 - 1.0 мм;
зона альвеолярного бугра 0,5 - 0,7 мм;
зона срединного шва 0.5 - 0,9 мм;
зона перехода альвеолярного гребня в нёбный свод 1.0 - 1,9 мм;
зона линии "А" 1,6 - 2,5 мм.

2.2. Податливость слизистой верхней челюсти по Люнду:
- 1-я зона: область сагиттального шва - срединная фиброзная зона. Податливость минимальна. Не имеет
подслизистого слоя. 0,5-1 мм.
- 2-я зона: альвеолярный отросток - периферическая фиброзная зона. Слизистая оболочка почти не имеет
подслизистого слоя. 0,5-1 мм. Рессорные свойства за счёт соединительно-тканных пучков слизистой оболочки.
- 3-я зона: передняя и средняя треть твердого неба - жировая зона, которая обладает средней степенью податливости. 1-2 мм.
- 4-я зона: задняя треть твердого неба (параторуссальная область) - железистая зона. Имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и жировой тканью. Обладает наибольшей степенью податливости. 3-4 мм.



Рис.1. Известные эмпирические данные податливости слизистой
ротовой полости верхней челюсти (а) и нижней челюсти (б).



3. Методические принципы исследования состояния слизистой ротовой полости

3.1. Для проведения исследований состояния слизистой ротовой полости используется датчик Д2 (Рис.2), имеющий фиксированную площадь рабочей поверхности не более 1 кв. мм. (см. Паспорт - руководство по эксплуатации ДК "Лира-100").



Рис.2. Датчики ДК "Лира-100".

3.2. После подключения к компьютеру, включения и калибровки прибора "Лира-100", запускается программное обеспечение "Лира-100", выбирается или регистрируется тестируемый (вкладка "Архив"), на вкладке "Измерение" устанавливается нужная картинка из файлов stomat1.jpg, stomat2.jpg или stomat3.jpg (см. Паспорт - руководство по эксплуатации ДК "Лира-100") (рис.4).

3.3 Рекомендуемые зоны измерения для верхней челюсти показаны на рис.3-а, для нижней челюсти - на рис.3-б.

В каждой выбранной зоне исследования слизистой используется метод двойного точечного измерения. В каждой точке проводится измерение путем касания слизистой рабочей поверхностью датчика, далее, в той же точке, не меняя положения датчика, проводится измерение с давлением, оказываемым рукой оператора через ручку и крепление датчика (см. Паспорт - руководство по эксплуатации ДК "Лира-100"). Приложив давление, необходимо дождаться стабилизации показаний прибора и произвести измерение.

3.4. Для определения структуры слизистой и расчета податливости используются файлы заключений st-pod18.zak и st-pod20.zak (соответственно на 18 и 20 точек, см. описания ниже). Выберите нужный файл заключения на вкладке "Настроики" программного обеспечения "Лира-100", загрузите соответствующие точки из файлов st-pod18.pt или st-pod20.pt (Рис.4). Эти настройки запоминаются при последующем запуске программного обеспечения (см. Паспорт - руководство по эксплуатации ДК "Лира-100").



Рис.3. Рекомендуемые зоны определения податливости слизистой ротовой полости:
а - для верхней челюсти, б - для нижней челюсти.


По каждой паре точек рассчитывается податливость слизистой К (в мм.) и определяется структура слизистой, которая дифференцируется на рыхлую (М=0.0665) или плотную структуры (М=0.0508).

Описание файла заключения st-pod18.zak:

Файл заключения рассчитан на 18 точек измерения (9 пар точек), в первой точке измерение проводится касанием датчиком, во второй, не меняя положения датчика, проводится измерение с давлением и т.д. (т.е. в нечетных точках измерение проводится касанием датчика, а в четных с давлением на точку), на картинке парные точки изображены рядом друг с другом (пространственно это одна и та же точка). По каждой паре точек рассчитывается механический коэффициент податливости слизистой (в мм.). Проведя измерение по 18 точкам (9 пар), сохраните его (кнопка "Сохранить измерение"), затем это же измерение назначьте базовым (кнопка "Назначить базовое изм."). После этого можно генерировать заключение (кнопка "Заключение").

Описание файла заключения st-pod20.zak:

Файл заключения рассчитан на 20 точек измерения. Первые 18 точек (9 пар точек) используются для расчета механического коэффициента податливости слизистой (в мм.). В первой точке измерение проводится касанием датчиком, во второй, не меняя положения датчика, проводится измерение с давлением и т.д. (т.е. в нечетных точках измерение проводится касанием датчика, а в четных с давлением на точку), на картинке парные точки изображены рядом друг с другом (пространственно это одна и та же точка). Оставшиеся две точки располагаются в симметричных зонах небного отдела верхней челюсти с правой и левой стороны (симметрично) и используются для расчета прогностического коэффициента состояния слизистой. Измерение - касание в точке. Проведя измерение по 18 точкам (9 пар), и двум дополнительным точкам, сохраните его (кнопка "Сохранить измерение"), затем это же измерение назначьте базовым (кнопка "Назначить базовое изм."). После этого можно генерировать заключение (кнопка "Заключение") (Рис.4).

3.5. Для отдельной оценки состояния слизистой ротовой полости используется файлы заключений St-sost.zak и St-sost1.zak.

Файл заключения St-sost.zak рассчитан на 2 точки измерения, по которым рассчитывается коэффициент состояния слизистой. Точки располагаются в симметричных зонах небного отдела верхней челюсти с правой и левой стороны (симметрично). Данные точек берутся из текущего измерения. Измерение - касание в точке. Для успешной генерации заключения необходимо, чтобы было загружено базовое измерение, в данном случае, как базовое может быть загружено сохраненное текущее измерение (для расчета данные базового измерения не имеют значения).


(продолжение заключения)


Рис.4. Пример генерации заключения для определения податливости и структуры слизистой.

Файл заключения St-sost1.zak рассчитан на 2 точки измерения, по которым рассчитывается коэффициент состояния слизистой. Точки располагаются в симметричных зонах небного отдела верхней челюсти с правой и левой стороны (симметрично). Проводятся два измерения по две точки в каждом, оба измерения сохраняются. Второе измерение проводится в тех же точках, что и первое, измерение - касание в точке. В качестве базового должно быть загружено первое измерение. При генерации заключения рассчитываются коэффициенты состояния слизистой для первого и второго измерения, а затем коэффициенты усредняются (все рассчитанные коэффициенты: базовый, текущий и усредненный выводятся в тексте заключения) (Рис.5).



Рис.5. Пример генерации заключения для определения состояния слизистой.

Примечание: Если прогностический коэффициент состояния слизистой будет находиться в пределах от 0 до 30, то установка протеза благоприятна и вероятность осложнений минимальна. Однако, следует обратить внимание на пограничные значения коэффициента, близкие к 30, в этом случае вероятность осложнений больше, чем при значениях близких к началу или середине указанного диапазона (от 0 до 30).


4. Измерение подвижности зуба

4.1. Измерение горизонтальной или вертикальной подвижности зуба осуществляется датчиком Д1 (Рис.2). Рабочей поверхностью датчика нужно прикоснуться к боковой поверхности зуба (рис.6) или верхней части коронки (рис.7), затем провести измерение. После этого осуществляется давление на зуб, оказываемое рукой оператора через ручку и крепление датчика (см. Паспорт - руководство по эксплуатации ДК "Лира-100"), не смещая датчик с места установки. Приложив давление, необходимо дождаться стабилизации показаний прибора и повторно произвести измерение. Полученная разница (дельта) в результатах измерений, как и в случае измерения податливости слизистой пересчитывается в миллиметры. Коэффициент перевода показаний в миллиметры, учитывающий смещение зуба в горизонтальной плоскости М=0.0665, в вертикальной плоскости М=0,0896.

Примечание: при измерении подвижности зубов датчик не должен касаться других тканей ротовой полости, величина давления определяется гибкостью крепления датчика.

4.2. Для определения подвижности в горизонтальной и вертикальной плоскостях используются файлы заключений st-pdv.zak и st-pdv20.zak (соответственно на 4 и 20 точек, см. описания ниже). Выберите нужный файл заключения на вкладке "Настройки" программного обеспечения "Лира-100", на вкладке "Измерение" загрузите картинку из файла podv.jpg и соответствующие точки из файлов st-pdv.pt (4 точки, 2 пары) или st-pdv20.pt (20 точек, 10 пар) (Рис.8, Рис.9). Эти настройки запоминаются при последующем запуске программного обеспечения (см. Паспорт - руководство по эксплуатации ДК "Лира-100").



Рис.6. Положение датчика при измерении горизонтальной подвижности зуба.



Рис.7. Положение датчика при измерении вертикальной подвижности зуба.

Файл заключения st-pdv.zak используется для определения подвижности одного зуба в
горизонтальной и вертикальной плоскостях. Первая точка (касание) и вторая точка (с давлением) используются для определения подвижности зуба в горизонтальной плоскости (Рис.6, Рис.8), третья точка (касание) и четвертая точка (с давлением) используются для определения подвижности зуба в вертикальной плоскости (Рис.7, Рис.9). На рисунке парные точки смещены друг относительно друга для удобства отображения, но измерения проводятся не меняя положения датчика для каждой пары касание-давление. По окончании измерения сохраните его с соответствующей пометкой в примечании, затем назначьте это же измерение базовым и сгенерируйте заключение (кнопка "Заключение" на вкладке "Измерение" программного обеспечения "Лира-100") (Рис.8).

Файл заключения st-pdv20.zak используется для последовательного определения подвижности пяти зубов в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Первая точка (касание) и вторая точка (с давлением) используются для определения подвижности первого измеряемого зуба в горизонтальной плоскости (Рис.6, Рис.8), третья точка (касание) и четвертая точка (с давлением) используются для определения подвижности первого измеряемого зуба в вертикальной плоскости (Рис.7, Рис.9) и т.д. последовательно для остальных четырех зубов (количество точек измерения - 20). На рисунке парные точки смещены друг относительно друга для удобства отображения, но измерения проводятся не меняя положения датчика для каждой пары касание-давление. По окончании измерения сохраните его с соответствующей пометкой в примечании, затем назначьте это же измерение базовым и сгенерируйте заключение (кнопка "Заключение" на вкладке "Измерение" программного обеспечения "Лира-100") (Рис.9).



Рис.8. Пример генерации заключения для определения подвижности одного зуба.



Рис.9. Пример генерации заключения для определения подвижности пяти зубов.

Получив и сохранив измерение для первых четырех зубов, можно продолжить измерения для других четырех зубов и т.д.

Измерение можно прекратить и сохранить в любой момент с учетом того, что данные в неизмеренных точках будут нулевыми, что повлияет на результат заключения только для этих точек (неизмеренных зубов), на который (результат) можно не обращать внимания и использовать только верную часть сгенерированного заключения.